À l'attention de l'huissier insère ici son nom, son adresse géographique et, lorsqu'ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique :

Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d'un montant de montant total réclamé se composant comme suit :

-montant total en principal

-montant total des intérêts

invoquée par Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier] sur le fondement de [fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire.

Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).

(*) Rayez la mention inutile.